2024年11月12日，省人力资源和社会保障厅、卫生健康委员会印发《浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。现就有关内容解读如下：

一、出台背景及目的

2024年1月1日起，我省实施工伤保险省级统筹，《浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见》（浙政办发〔2023〕62号）规定要建立健全风险防控体系，加强政策、经办、信息、监督四位一体的基金风险防控体系建设，强化从工伤认定、劳动能力鉴定、待遇申领核发等环节向工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置协议机构及工伤预防服务机构等领域延伸的全链条防控。为贯彻落实省级统筹改革要求，省人力资源和社会保障厅、卫生健康委员会根据工伤保险法规和政策有关规定，研究制定了《办法》。制定出台《办法》是贯彻落实《工伤保险条例》《社会保险经办条例》等法规政策的重要举措，是加强协议管理的客观要求，也是工伤保险省级统筹制度平稳实施的必然要求。

二、主要法规政策依据

1、《工伤保险条例》

2、《社会保险经办条例》

3、《浙江省工伤保险条例》

4、《人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发〔2022〕24号）

5、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2017〕7号）

6、《浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见》（浙政办发〔2023〕62号）

三、主要政策措施

《办法》共二十七条，设总则、申请与协议签订、协议履行与管理、法律责任、附则共五章。主要解决了协议机构准入、协议期间管理、中止、解除、终止服务协议、法律责任承担等流程及规则问题，为协议管理提供了详细系统的文件依据。

（一）总则

《总则》章节主要规定了《办法》制定目的和主要事项，以及协议管理的各部门工作职责。明确社会保险经办机构负责协议机构申请受理、审核评估与协议签订、协议管理考核；人力社保行政部门与卫生健康行政部门负责在各自职责范围内做好协议管理相关工作。

（二）申请与协议签订

《申请与协议签订》章节主要规定了协议机构申请条件、经办机构受理要求和程序、审核评估内容及程序、服务协议签订等内容。规定在每年6月、12月，各级经办机构开展协议机构集中申请受理工作并通过人力资源社会保障门户网站向社会发布公告。按属地管理原则，符合条件的医疗机构可向所在地的经办机构提出纳入协议机构申请，并提交规定的材料。申请受理的，经办机构在30个工作日内进行审核评估，对审核评估合格的医疗机构，经办机构与其签订服务协议。作为我省工伤保险省级统筹制度的配套文件，《办法》中首次明确浙江省内协议机构互认，工伤职工前往省内参保地以外的协议机构就医的，经办机构按规定支付相关费用；但是，未报经办机构同意转诊转院的，不支付本次就医产生的交通、食宿费用。

（三）协议履行与管理

《协议履行与管理》章节主要规定了经办机构和协议机构履行协议过程中的各项职责，明确了费用结算流程，要求经办机构在协议中与协议机构约定中止、解除、终止协议情形，按照协议对协议机构进行管理和监督检查，还明确了社会保险经办机构对协议机构的考核内容及方式。

规定工伤职工到已接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，协议机构按照协议约定先行垫付应当由工伤保险基金支付的医疗费用及住院伙食补助费；工伤职工到暂未接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，由用人单位或工伤职工自费垫付医疗费用，再申请报销。同时明确工伤保险基金支付药品费用按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，支付诊疗项目（含医用耗材）费用按照我省基本医疗保险有关规定执行，支付费用时不分甲、乙类，不受医保“自付比例”限制。并强调经办机构应加强对协议机构履行协议情况的考核评估，考核评估内容包括服务质量、服务行为、结算管理等，考核评估结果与协议续签等工作挂钩。

（四）法律责任

《法律责任》章节主要明确了协议机构违反协议约定和法律规定时，依法应当承担的法律责任或法律后果。一是违反协议约定，经办机构可以督促其履行协议，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或解除服务协议。二是协议机构未按国家及省的规定或协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，经办机构可按有关规定，向相关部门建议将其列入社会保险严重失信人名单实施联合惩戒。对相关责任人员，其违规行为纳入职称评审的医德医风、执业规范等考察范围，并按有关规定进行相应处理。三是协议机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出的，解除协议，并由人力社保行政部门责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，涉嫌社会保险欺诈犯罪的，移送公安机关，依法追究刑事责任。四是违反规定或协议约定泄露工伤职工就医信息的，按照《社会保险个人权益记录管理办法》等规定处理。

（五）附则

《附则》章节主要规定了《办法》出台后的有关工作衔接和施行时间等问题。规定原已按照本地规定签订协议的协议机构，在协议履行期间如未违反本办法相关规定的，原协议到期后可按本办法有关规定续签协议。

四、适用范围

本办法适用于我省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构的申请与协议签订、协议履行与管理等事项。

本办法所称的协议机构是指与社会保险经办机构签订工伤保险医疗服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务的医疗机构。

本办法所称的工伤职工是指参加我省工伤保险的工伤职工和纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。

五、施行时间

本办法自2024年12月15日起实施，试行期限2年。

六、解读机关及咨询电话

解读机关：浙江省人力资源和社会保障厅

咨询电话：0571-81051609