序号

具体需求

答复内容

1

推行工伤医疗费用联网直报，解决群众多头跑、垫付费的问题。

我厅在省卫生健康委和省医保局的大力支持下，于2023年下半年牵头开发建设了全省统一的工伤保险联网结算系统，依托全省统一的人社一体化平台联网直报，解决了群众多头跑、垫付费等问题，提高了结算效率。目前各设区市均已有协议医疗机构接入系统，按工作计划，今年6月底前，全省各县（市、区）至少一家工伤保险协议医疗机构将接入系统。

2

推行工伤医疗费用按病组定额付费，解决工伤医疗诊治不规范、费用不合理问题。

医保支付中确实存在按病组统一收费的情况，但是工伤保险的保障范围和标准均优于医疗保险，《工伤保险条例》规定，治疗工伤所需费用符合相关目录和标准的由工伤保险基金支付，目前国家尚没有按病组付费的明确规定。虽然金华等地已在开展一些有意义的探索，但相关标准还有待进一步论证，以期在保障基金安全与工伤职工权益之间寻求平衡。您的建议具有一定的合理性，下步我们将积极向医保部门学习了解按病组统一收费的做法，多角度开展实地调研，并积极向人社部提出合理化建议。

3

实施工伤医疗费用智能审核，解决人工审核耗时耗力、不精准问题。

我们已采用人力社保、医保两个部门间省级系统总对总连接的方式，打通了两套系统网络，优化了工伤医疗费结算机制，在定点医疗机构中解决了人工审核耗时耗力、不精准问题，提升了工伤医疗费审核精确度。同时，实现了医保部门的药品目录、诊疗目录、住院标准、医疗机构信息等数据与工伤保险联网结算系统实时共享，当前已实现按照首批设置的20余类医疗费用审核规则进行智能审核。下一步，我厅将在省卫生健康委、省医保局的支持下、持续拓展审核的类别和范围，不断提高智能审核质量。